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现在的年轻医生水平如何提高
发布日期:2021-10-26 07:34    点击次数:130

我是一名年轻的医生。

三年前,我们治疗了一位家族企业家的独子,他患有晚期心力衰竭。

他只有26岁,当他到达时,他已经在ECMO辅助州了。

正如我们之前所说,体外膜肺氧合ECMO,可以为严重心肺衰竭患者提供长期的心肺支持,为抢救危重患者赢得宝贵的时间。

家庭动员,整个心脏手术团队护送,500公里,夜以继日。

治疗这样的病人,焦虑值几乎是满的。

如果救护车的发动机温度还没有结束,先做一个简短的沟通。

我们说下一次治疗可能要花很多钱,希望你做好准备。

他们问,1000万够不够?

我们:...

他们会错意了,连忙补充道:

两千万可以。

……

这不再是钱的问题,而是生活的问题。

医生可能不是真的有超能力,但是患者家属可以有赚钱的能力。

大洋彼岸的美国医院,因为钞票能力的加持,可以下大力气制造黄金耗材。不像我们,就像买菜。当你想到你的价格时,你想忘记它。

当然,那里的医疗费用真的很庞大。

外科医生,如果你能做到就别说话。

白衣战士,放手去做吧!

最后,人类喜剧。

唯一的儿子很好,醒了,拔了管,离开了机器,恢复了健康,并且很有礼貌和冷静。

家庭风格很好,他们都很喜欢。

那段时间的花费最终以七位数结算。

在那次治疗中,我只是一个可有可无的助手,观察、研究、辨别和回忆。

很令人失望,每次回忆起来,我总是忘记那句话:

一千万够吗?

因为,

如果没有,那一千万呢?

但我想讲的其实是另外一个故事。

三个月前,我奉命飞往离北京1800公里的地方工作一段时间。

有我们云南分公司,面朝南,两边环山,毗邻康庄大道,云之南。

真的很美。

这是我刚到的第一感觉。云南分公司的建筑布局确实主导了设计。

不仅是我,还有不同医疗部门的专家和同事,从一周到几年不等。

昆明欢迎我们。

这里的土豆叫土豆,西葫芦叫瓜。

这里的沸点只有95度,我的血氧饱和度也只有95度。

这里的雨像四季一样迷茫,这里的天空像滇池一样蓝。

树木,婀娜如腰;人的心像山一样隐蔽。

大理的海,丽江的歌,

云南,阜外,值得。

在这里,我们应该肩负起更重的责任。

责任之一是选择适合手术的患者。

害怕心脏病,

冠心病拖进缺血性左心衰竭,

先天性心脏病拖成阻力型右心衰竭,

瓣膜疾病会导致充血性心力衰竭,

然后,你可以随意组合以上。

你为什么拖着?早点治好不香吗?

答案在云南地图上,墨绿色的山路是十八弯。

十八个弯道可以交错行驶。过了十八个弯,还有最后几公里要用脚量。

因为他们看病不容易。

所以它是在这里建造的,

这也显示了他的国计民生。

责任既令人兴奋又令人恐惧。

当患者身体状况不理想时,是否应该做手术?

那段时间,我四处咨询,向专家和同事请教这个问题。

但没有什么能取代它。你亲自站在病人身边,听他的心跳,观察他的面色,摸摸他的温度和湿度。

在决心和诱惑的边缘,退一步,保守一点。如果你不做,就不会引起麻烦。这种病到目前为止与我无关。

向前一步就是一只脚踏入深渊。

深渊就是死亡,也是耗尽家庭资源,占用大量医疗资源,甚至瘫痪一个手术团队的术后过程。

有时候上级会说有证据,你觉得可以就去做。

我也这么认为怎么做?

我只能用自己的经历来搭配。

都是细节。

故事正式开始,

患者小明,22岁,患有感染性心内膜炎和主动脉瓣肿瘤。

一般来说,某种细菌在他的主动脉瓣上生长,然后腐烂掉了。

严重主动脉瓣关闭不全是一年前的事,心力衰竭是一年前的事,手术应该是一年前做的。

但他退缩了,带着心力衰竭回家了,继续吃喝了一年。

正常人的左心室上限是55 mm,他的左心室接近80。

被感染的细菌赘生物几乎啃掉了主动脉瓣,只剩下一根空管。

这个小哥哥在技校学计算机,在网吧工作,然后去驾校当教练,纹身,抽烟喝酒,和英雄交朋友。他没剩下多少钱了。这次住院的时候,他的英雄朋友都不见了。

只有他的父亲,紧锁着眉头,紧闭着嘴唇,穿着一件薄薄的夹克,每天往返医院,站着看。

技术上讲,主动脉瓣关闭不全伴左心室严重扩大只是二次手术,但左心室太大,人无法存活。

左心室主动脉瓣置换术,焦虑值++。

还有更坏的消息。

超声波检查显示,赘生物似乎已经触及主动脉瓣下方,也就是说,连管子都从根部折断了。

如果是真的,需要用主动脉根部替换瓣膜,再次升级手术。主动脉根部置换-本塔尔手术。

Bentall操作,焦虑值++ ++。

而且是高难度的Bentall,烂的部分会很弱,线不会缝,血也不会止。

一个难度很大的Bentall操作,焦虑值++++。

平时要用药物最大限度的减缓心力衰竭的病情,指标看得过去。然后,应该向家庭成员解释风险。如果你绝望了,你应该尽你最大的努力,签字作为证据。

然后外科医生、麻醉、心肺转流、手术室的护士姐妹一起去。不能的话就是他,不能的话就是他。

然而,小明的病就是没有给我们这个机会。大量经典利尿剂和新利尿剂依次出现,心力衰竭完全没有缓解。

根据我自己在北京大本营的经验,这种操作之前最高指数是几K..

小明的已经达到2万了。

在这种情况下,操作在十个房间和九个空中进行。

他烦躁地看着我:你不能帮我吗?

我默默地看着他:没有你说的那么容易。

心力衰竭没有持续缓解,焦虑值为++ ++ ++。

有些话永远不应该直接告诉病人,而应该和他的父亲彻底摊牌。

感染性心内膜炎,几乎没有主动脉瓣残留,巨大的左心室,可能需要做Bentall,做Bentall非常困难,不能停止心肺转流,然后安装ECMO,最终可能导致死亡...

就这样。

而且,老话题贵。

说到钱,大家都能理解。那个中年人最后问我安装ECMO要多少钱。

那我可能会帮你算算。

我计算了手术过程中的用药、材料、体外循环、机械瓣膜、输血,然后加上ECMO一次性启动的费用和之后的日常消耗...

这么说吧,如果需要安装ECMO,从操作开始到最后一章,肯定是六位数甚至七位数。

让我回去想想。

那个中年人,病人的父亲,终究还是犹豫了。

经过仔细询问,他的家庭非常贫困,而且他也不是很有事业心,在江湖上游荡,和家人几乎没有什么交流,甚至他的父亲也不知道他的儿子到底是做什么的。

时间久了,父子隔阂,母亲提前离家,导致家庭分崩离析。

当然,我们只是医生。没关系。

重要的是,小明的心力衰竭指数已经超过3万,肝肾功能开始出现恶化的迹象。

显然,有一种力量想让他死。

小明茫然地求助:救救我。

我们真的没时间了。手术应该尽快进行。

短短一天,父亲说可以出20万元,却拿不到了。

手术就够了。

如果你想安装ECMO呢?

父亲最终下定决心,如果他想安装ECMO,他会放弃。

您说什么?/对不起?

是的,如果我们想安装ECMO,我真的没有钱,所以我们选择放弃。

我告诉他,即使他有欠款,治疗也可以继续,当治疗真的失败时,ECMO可能会恢复他的生命。

他想得很清楚,如果他想安装ECMO,他会放弃。

而且,白纸黑字写得清清楚楚。

我从来没有想到小明的父亲能如此精准地切断他治疗的决心。

生与死的区别,生死一线,无非是一个钱字。

是天使也是魔鬼。

向前一步就是深渊。

心力衰竭进一步加重,排除ECMO,焦虑值直接升高。

手术于当晚开始。

为什么呢?因为我们要等所有的常规操作完成,这样才能集结最强的队伍,没有人会半途而废。

年轻的血液,在电刀的热度下,带着甜甜的味道萦绕在我们的心头。

切开主动脉,仔细观察。每个人都松了一口气。植被没有影响主动脉根部!

那你就不必成为本塔尔。

简单地更换皮瓣对这个团队来说很容易,比如去除植被、挂线、上皮瓣、打结、复温、缝合、排气、打开循环,这太常规了。

但是小明的心一点都没跳。

没关系。我见过更多。等等。

此时体外循环仍在满流量运行,心脏几乎没有负担。

对于普通人来说,这时候轻轻一敲心脏就会立刻触发起搏,心脏就会懒洋洋地来一会儿,然后再去睡觉;

再敲,再跳,再睡;

然后,你来来去去几次。随着冠状动脉的血流逐渐唤醒沉睡的心肌,在某个时刻,自动节律完全恢复,修复后的心脏将以全新的面貌彻底苏醒。

但是小明的内心越来越不乐观。

冠状动脉的血流已经恢复,但心脏只蠕动,这是一种极其微小的震颤波,比普通的心室颤动还要细碎。可以说完全没有收缩。

因此,只要有一点血流充满左心室,它就会像球一样膨胀。

手术室里的气氛极其凝重。

左心室过大,心力衰竭严重。我们选择了手术,这就是结局。

但是,我们也预料到体外循环会继续有充分的流量,心脏会继续完全休息,直到他醒来。

这个过程称为关机前协助。

关机前必须辅助什么样的心脏?

这是心脏移植。

为了让这颗全新的心脏适应它的新主人,辅助整个体外循环流程一小时是常规程序。

心跳快乐,心肺转流快乐。手术室在等待胜利的同时,在希望的田野里歌唱。

在我们这边,除了关注心脏的迹象,偶尔调整左心室减压的管道,我们无能为力。

而且,CPB的辅助时间已经接近一个小时了,并没有好转的迹象。

体外循环手术时间越长,小明的血液成分被破坏的越来越多,尿液已经变成了玫瑰红;

长期灌注时全身细胞稳态也会失衡,导致全身炎症反应。此时,浩瀚如星海,全身小动脉开始完全放松,血压下降。

到了麻醉师这边,四种维持循环的药物已经开始了。

一种是多巴胺,可以让人心情愉悦,多靶点激发心脏潜能。

多巴胺的量已经增加到最大。

第二种是去甲肾上腺素,负责收缩扩张的外周血管,被动升高血压。几乎所有术中低血压都是第一次发生;

去甲肾上腺素的剂量已经接近最大。

第三是肾上腺素。当多巴胺明显不起作用时,二线药物肾上腺素是受欢迎的。这是救援时的一剂强心针。在这里,它负责继续调动多巴胺未能发掘的心肌潜能。

肾上腺素的剂量已经增加到最大。

最后一种是垂体后叶素,它可以唤醒属于它的血管的动能,防止上述三种药物都无能为力时循环崩溃。

这时,垂体后叶素显示出耐力不足的迹象。

收缩压升至90,然后逐渐下降。麻醉医生继续添加和推动药物,随后是短暂的沉默。

辅助时间已经超过一个小时了,心还只是在蠕动。

在正常情况下,ECMO是我们在这种情况下的首选。因为这样就没有出路了,眼看着循环失败,台上台下走来走去,一切都会归零。

这时已经是凌晨1点,全队的精力和信心几乎耗尽。

有必要再和小明的爸爸谈谈。

我没有给他带来好消息。我只是明确告诉他,在目前的情况下,如果你选择安装ECMO,我们可以完全取消原来的协议。

你可以马上安装。

他又犹豫了一下,又想了想。

死比活容易。

好好想想。我回到手术室。

死亡的气息弥漫。

体外循环辅助时间已经一个半小时了,没有好转的迹象。

除了ECMO,一切可以尝试的都已经尝试过了,但是一颗没有任何收缩的心,任何刺激和刺激都是徒劳的。

我又一次得到了小明爸爸的回复,仍然选择不安装ECMO。

在他心里,儿子其实已经走了。

是人类心灵的深渊。

手术室里,每个人的心里都回荡着一个声音:

要不这样,尽力吧,放他走。

是的,小明可能已经走了。我们只是在用外在的力量展示自己。

放手吧,所有的焦虑和疲惫都会结束。我们都尽力保持理智。

但是没人说。

我们选择继续。

去吧,再给他10分钟。

再给我们10分钟,10分钟,生或死,我们都接受。

然后,

十分钟。

我们看着队伍的其他人,几乎在祈祷:让我们再帮助10分钟。

没有人拒绝。

然后再帮忙10分钟。

那一刻,我想起了13年前。

那天早上,爷爷的胰腺癌已经进展到呼吸衰竭,家人赶紧把他从医院抬上救护车,在晨光中飞奔回老家。

为了让爷爷在生命的最后一刻,回到自己有分寸的生活的故土。

我妈在车里一遍又一遍轻声呼唤我爸,我姨总是紧握他不冷不热的手。父亲战战兢兢,打电话告诉家乡的亲戚朋友准备葬礼。

我在车里祈祷,给我们多一点时间,等我们回家。

天亮了,车停在门口,爷爷的呼吸也停止了。

13年后,我再次为从未谋面的生活祈祷。

十分钟不多。

虽然累,但我们不会因为多10分钟而死,但如果省略这10分钟,小明就会彻底消失。

即使他只是一个固执的普通人,

即使他死于长期疾病,

即使我们不欠他什么,

十分钟,每一秒,都落在医学的良心上。

终于,奇迹出现了。

小明的心突然收缩了。

麻醉师确实在监视器上看到了明显的动脉波形。

继续观察,收缩幅度越来越明显。

早上的手术室,仿佛是黎明。

再次确认心脏收缩开始强烈,麻醉师开始下放药物,调香师一点一点收紧体外循环管道,让小明的心脏开始做功。

血液,最终会回到自己的身体。

停机平稳,辅助时间两小时!

为了保险起见,我们邀请了术后ICU的一个团队为小明植入主动脉球囊反搏,帮助他度过下一个恢复期。

一切顺利,胸腔闭合顺利。

之后,我们小心翼翼地照顾着胜利号,把它送到了重症监护室。

出了医院,凌晨3点,月明星稀。

这一次,我们跨越了深渊。

小明的后续恢复出奇的顺利,苏醒、拔管、断奶、恢复。

他变得圆滑而沉默。我只是在床边告诉他手术很困难。你父亲站了一夜,他会努力工作,将来报答家人。

没有人再提到关于ECMO的协议,属于他们家族的秘密被永远埋葬了。

直到小明出院,最终花费不到20万元。

喜剧世界。

决定,在诱惑的边缘;

退后,一个马平川;向前一步,深渊。

当患者身体状况不理想时,是否应该做手术?

在云南期间,我就这个问题向专家和同事请教。

每当我想到那天晚上的手术,我不得不承认,如果对另一个人做同样的手术,结果可能会相反。

重度心力衰竭终究是心脏手术的最后战场。如果有更充分的准备和布局,人工心脏等设备可能值得一试。

然而,当时他的心脏随时都有突然停止跳动的危险。怎么会有第二种选择呢?

云南确实是一个神奇的地方。

土豆叫土豆,西葫芦叫瓜。

沸点只有95度,我的饱和度只有95度。

雨如四季迷茫,天空蓝如滇池。

树如腰般优美;人的心像山一样隐蔽。

大理的海,丽江的歌。

更多的风,更多的雪,

银河万里,

夜灯。

云南,阜外,值得。

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微信官方账号:北方剑客。

心脏外科医生

白塔攀登者。

中国心脏病诊疗TOP1研究机构奋斗的初代。

有温度的医学作家。

致力于发现历史和当代的真相。

故事和科学的结合。

保护人类健康和家国情怀。

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